Tentang Modified Radical Mastectomy

Definisi

MRM atau Modified Radical Mastectomy adalah suatu tindakan pembedahan onkologis pada keganasan payudara yaitu dengan mengangkat seluruh jaringan payudara yang terdiri dari seluruh stroma dan parenkhim payudara, areola dan puting susu serta kulit diatas tumornya disertai diseksi kelenjar getah bening aksila ipsilateral level I, II/III secara en bloc TANPA mengangkat m.pektoralis major dan minor.

Ruang lingkup
Payudara adalah masa stroma dan parenkhim payudara yang terletak di dinding torak anterior antara ICS II dan VI dan parasternal sampai dengan garis axilaris medius. Payudara mendapat vaskularisasi utama dari cabang a. mammaria interna, a. Torakoakromialis dan cabang a. Interkostalis 3, 4, 5. KGB regional pada payudara adalah KGB aksila, supra dan infraklavikula serta mammaria interna. KGB aksila dibagi atas 3 zona yaitu Level I, II dan III. Level I adalah KGB yang terletak lateral dari muskulus pektoralis minor, level II adalah KGB yang terletak dibelakang m.pektoralis minor dan Level III adalah KGB yang terletak medial dari m.pektoralis minor. Disamping itu juga ada KGB interpektoral atau disebut Rotter.

Tumor pada payudara dibagi atas:

• Tumor jinak: fibroadenoma, kista.
• Tumor ganas: invasif duktal, invasif lobular dan varian lainnya (mukoid, papiler, meduler, kribriform dll).
• Keganasan insitu: insitu lobular, insitu duktal dan mikroinvasif Sampai saat ini penyebab pasti kanker payudara, belum diketahui karena bersifat multifaktorial.

Faktor resiko kanker payudara:

• Usia di atas 35 tahun
• Menarche <>
  
• Menopause di atas 55 tahun
• Nullipara
• Riwayat keluarga (orang tua, saudara kandung) dengan kanker payudara

Diagnosa kanker payudara ditegakkan dengan:

• Diagnosa konfirmasi keganasan: pemeriksaan klinis, FNA & pencitraan (mamografi dan/atau USG payudara (tripple diagnostic).

• Diagnosa stadium kanker payudara: pemeriksaan klinis-laboratorium dan pencitraan (foto toraks/paru- USG liver/abdomen- k/p bone scanning). Pada keadaan dimana salah satu komponen dari triple diagnostic mengalami ketidak sesuaian interpretasi maka dikerjakan biopsi dengan pemeriksaan potong beku (bila ada fasilitas) atau biopsi saja dulu untuk mengetahui jenis histopatologinya. Terapi berikutnya tergantung dari hasil histopatologinya C.

Indikasi operasi

• Kanker payudara stadium dini (I, II),
• Kanker payudara stadium lanjut lokal dengan persyaratan tertentu,
• Keganasan jaringan lunak pada payudara.

Kontra indikasi operasi

• Tumor melekat dinding dada,
• Edema lengan,
• Nodul satelit yang luas,
• Mastitis inflamatoar e. Diagnosa banding,
• Keganasan lainnya dari payudara (sarkoma-limfoma dll),
• Tumor phylodes (ganas dan jinak),
• Mastitis yang luas (terutama mastitis tuberkulosa).

Pemeriksaan penunjang

• Mandatory-Mamografi dan/atau USG payudara-Foto toraks-FNAB tumor payudara-USG liver/abdomen-pemeriksaan kimia darah lengkap untuk persiapan operasi.

• Oprional - bone scanning - pemeriksaan kimia darah/tumor marker: CEA, Ca 15-3, CA 125

Tekhnik operasi Secara singkat tekhnik operasi dari mastektomi radikal modifikasi dapat dijelaskan sebagai berikut:

1. Penderita dalam general anaesthesia, lengan ipsilateral dengan yang dioperasi diposisikan abduksi 900, pundak ipsilateral dengan yang dioperasi diganjal bantal tipis.
2. Desinfeksi lapangan operasi, bagian atas sampai dengan pertengahan leher, bagian bawah sampai dengan umbilikus, bagian medial sampai pertengahan mammma kontralateral, bagian lateral sampai dengan tepi lateral skapula. Lengan atas didesinfeksi melingkar sampai dengan siku kemudian dibungkus dengan doek steril dilanjutkan dengan mempersempit lapangan operasi dengan doek steril
3. Bila didapatkan ulkus pada tumor payudara, maka ulkus harus ditutup dengan kasa steril tebal (buick gaas) dan dijahit melingkar.
4. Dilakukan insisi (macam–macam insisi adalah Stewart, Orr, Willy Meyer, Halsted, insisi S) di mana garis insisi paling tidak berjarak 2 cm dari tepi tumor, kemudian dibuat flap.
5. Flap atas sampai dibawah klavikula, flap medial sampai parasternal ipsilateral, flap bawah sampai inframammary fold, flap lateral sampai tepi anterior m. Latissimus dorsi dan mengidentifikasi vasa dan. N. Thoracalis dorsalis
6. Mastektomi dimulai dari bagian medial menuju lateral sambil merawat perdarahan, terutama cabang pembuluh darah interkostal di daerah parasternal. Pada saat sampai pada tepi lateral m.pektoralis mayor dengan bantuan haak jaringan maamma dilepaskan dari m. Pektoralis minor dan serratus anterior (mastektomi simpel). Pada mastektomi radikal otot pektoralis sudah mulai
7. Diseksi aksila dimulai dengan mencari adanya pembesaran KGB aksila Level I (lateral m. pektoralis minor), Level II (di belakang m. Pektoralis minor) dan level III (medial m. pektoralis minor). Diseksi jangan lebih tinggi pada daerah vasa aksilaris, karena dapat mengakibatkan edema lengan. Vena-vena yang menuju ke jaringan mamma diligasi. Selanjutnya mengidentifikasi vasa dan n. Thoracalis longus, dan thoracalis dorsalis, interkostobrachialis. KGB internerural selanjutnya didiseksi dan akhirnya jaringan mamma dan KGB aksila terlepas sebagai satu kesatuan (en bloc)
8. Lapangan operasi dicuci dengan larutan sublimat dan Nacl 0,9%.
9. Semua alat-alat yang dipakai saat operasi diganti dengan set baru, begitu juga dengan handschoen operator, asisten dan instrumen serta doek sterilnya.
10. Evaluasi ulang sumber perdarahan
11. Dipasang 2 buah drain, drain yang besar (redon no. 14) diletakkan dibawah vasa aksilaris, sedang drain yang lebih kecil (no.12) diarahkan ke medial.
12. Luka operasi ditutup lapais demi lapis Komplikasi operasi Dini: - pendarahan, - lesi n. Thoracalis longus à wing scapula - Lesi n. Thoracalis dorsalis. Lambat: - infeksi - nekrosis flap - wound dehiscence - seroma -edema lengan - kekakuan sendi bahu à kontraktur Mortalitas hampir tidak ada

Perawatan pasca bedah
Pasca bedah penderita dirawat di ruangan dengan mengobservasi produksi drain, memeriksa Hb pasca bedah. Rehabilitasi dilakukan sesegera mungkin dengan melatih pergerakan sendi bahu. Drain dilepas bila produksi masing-masing drain <>

Follow up

• Tahun 1 dan 2 à kontrol tiap 2 bulan
• Tahun 3 s/d 5 à kontrol tiap 3 bulan
• Setelah tahun 5 à kontrol tiap 6 bulan

Pemeriksaan fisik: tiap kali kontrol

• Thorax foto: tiap 6 bulan
• Lab. Marker: tiap 2-3 bulan
• Mammografi kontralateral: tiap tahun atau ada indikasi
• USG abdomen: tiap 6 bulan atau bila ada indikasi
• Bone scanning: tiap 2 tahun atau bila ada indikasi

Baca juga penjelasan dokter tentang Pertanda ganas pada kanker